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Dr. Jorge Sampaio

O BRCast – Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing é um comitê designado conjuntamente pela Sociedade Brasileira de Análises Clínicas, Sociedade Brasileira de Infectologia, Sociedade Brasileira de Microbiologia e Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial. Um de seus principais objetivos é determinar e rever periodicamente pontos de corte para interpretação dos testes de sensibilidade aos antimicrobianos para uso clínico e com finalidade epidemiológica.

O comitê é reconhecido oficialmente pelo Eucast – European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing como um comitê nacional. Todos os documentos do Eucast podem ser traduzidos e disponibilizados aos laboratórios de forma gratuita.

O Portal LabNetwork conversou com o médico patologista e doutor em Microbiologia, Jorge Sampaio, que é coordenador geral do BRCast. Ele falou sobre os objetivos do comitê, sua atuação junto aos laboratórios de microbiologia e propostas para o futuro. Confira:

LabNetwork – Eucast ou CLSI: o que é mais adequado para a realidade brasileira?
Jorge Sampaio – No Brasil, historicamente, seguimos as normas e diretrizes definidas pelo comitê americano Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Porém, com o agravamento do problema da resistência microbiana no país e com a criação do European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (Eucast), em 2001, começamos a avaliar que em vários aspectos o Eucast se mostrava mais completo do que o CLSI. O Eucast nasceu com uma proposta diferenciada, onde eles se comprometem a traduzir todos os documentos do inglês para o português desde que eles sejam disponibilizados gratuitamente. Além disso, para lançar seus documentos, o Eucast reavaliou todos os seus critérios, trazendo também o conceito de que a farmacologia e a farmacocinética são mais importantes do que a detecção dos organismos de resistência. O CLSI faz algumas avaliações uma ou duas vezes ao ano, mas nunca se teve notícias de uma revisão tão ampla como a feita pelo Eucast.

LabNetwork – Quais as vantagens da adoção das normas do Eucast?
Jorge Sampaio – O primeiro exemplo que me chamou a atenção para o Eucast ocorreu em 2008, quando eles publicaram um estudo sobre infecções da corrente sanguínea por Pseudomonas aeruginosa. Era um estudo retrospectivo que observou um grupo de pacientes que estava sendo tratado com piperacilina-tazobactam e qual era a concentração inibitória mínima, e outro grupo que não estava sendo tratado com essas drogas. Enquanto o Eucast considerava 16 o ponto de corte, o CLSI considerava 32 ou 64. Os pesquisadores foram então observar as taxas de mortalidade. Quando a pseudomonas tinha concentração menor ou igual a 16, o paciente tinha uma mortalidade semelhante se tivesse usado a piperacilina ou uma droga alternativa. Isso quer dizer que o critério 16 estava adequado. Quando os pacientes tinham uma concentração inibitória mínima de 32 ou 64, que era  considerada resistente pelo Eucast, mas sensível pelo CLSI, as chances de mortalidade eram de 85%, mostrando que esses critérios interpretativos não eram adequados para pseudomonas. Em 2012, o CLSI mudou o ponto de corte para 16. Isso não significa que os critérios estejam errados, mas muitos critérios do CLSI são antigos, e os do Eucast foram revisados mais recentemente. Por isso essa discrepância, mas isso foi corrigido apenas quatro anos depois. Em outra situação, o CLSI criou um padrão de sensibilidade aos micro-organismos chamado sensibilidade dose-dependente, além da classificação já conhecida (sensível, intermediária e resistente). Porém, em 2015, a Coreia do Sul publicou um trabalho comparando pacientes com bacteremia, tratados ou não com cefepima em diferentes doses. O estudo mostrou que quando a bactéria era interpretada como sensível, tinha-se uma melhor resposta ao tratamento, mas quando ela era interpretada como de sensibilidade dose-dependente pelo CLSI, não havia resposta adequada – a mortalidade era alta. Novamente constatamos uma diferença entre os critérios, que pode causar riscos ao paciente.

LabNetwork – A que se devem essas diferenças?
Jorge Sampaio – As diferenças podem estar relacionadas à biografia consultada. Um dos membros do BRCast, o Alexandre Zavascki, fez um levantamento de todas as referências usadas pelo CLSI para cefepima e a principal delas era um estudo com oito pacientes, o que é pouco representativo. Além disso, temos mais dois outros casos discutíveis em relação aos critérios do CLSI. Em 2010, quando começamos a ter alguns problemas em relação às enterobactérias produtoras de KPC (Klebsiella pneumoniae produtora de Carbapenemase), optamos por utilizar um critério de sensibilidade para ertapenem, imipenem e meropenem bastante rígido para que o laboratório conseguisse detectar o mecanismo de resistência. No início, utilizamos os critérios do CSLI (1 – sensível; 2 – intermediário; 4 – resistente), mas observamos que os critérios do Eucast eram diferentes (2 – sensível; 4-8 intermediário e 16 – resistente). E até hoje se mantém essa diferença. Mas ao longo do tempo alguns trabalhos realizados por pesquisadores na Grécia e Itália mostraram que se você retirar os carbapenêmicos do esquema de tratamento, mesmo que eles estejam classificados como resistentes pelos critérios do CLSI, há chances de aumentar o risco de mortalidade. Essa diferença pode induzir o clínico com pouca experiência a retirar o carbapenêmico do tratamento. Nesse caso, os índices do Eucast são mais altos porque os critérios estão baseados em estudos de farmacodinâmica e farmacocinética, e não na detecção de mecanismos de resistência. Esse é um critério que guia as decisões do Eucast, porque dessa maneira é possível conseguir sucesso no tratamento.

LabNetwork – Quais as limitações das normas do Eucast?
Jorge Sampaio – Nenhuma das duas normas é perfeita; CLSI e Eucast têm contribuições interessantes. O Eucast tem algumas limitações, como a falta de critério interpretativo para ampicilina-sulbactam. Quando Rafael Cantón, presidente do Eucast, esteve no Brasil, eu o alertei sobre a necessidade de desenvolvermos esse critério. E esse trabalho já está sendo realizado. Enquanto isso, utilizamos o critério do CLSI. Na rotina usamos o Eucast. Quando não há critério interpretativo, complementamos com outra norma. Já o CLSI, por exemplo, não tem critério para polimixinas no combate às enterobactérias. Recomendamos então o uso dos critérios do Eucast para colistina. Outro exemplo é a tigeciclina, droga amplamente utilizada no Brasil no combate às infecções graves e para a qual não há critério interpretativo no CLSI. Um microbiano liberado para uso no Brasil e nós não temos critério interpretativo para colistina e polimixina, drogas-chave no tratamento de infecções pelas cepas produtoras de carbapenemase? Isso é muito sério. Novamente eu digo que nenhuma das duas normas é perfeita, mas o Eucast tem a vantagem de ser gratuito e revisado com mais agilidade.

LabNetwork – Foram esses pontos que contribuíram para a criação do comitê no Brasil?
Jorge Sampaio – Sim. O Brasil é uma Torre de Babel. As pessoas usam documentos com versões diferentes, usam em inglês porque não se pode traduzir o documento do CLSI sem autorização. Por que usar o CLSI se o comitê europeu disponibiliza os documentos traduzidos gratuitamente? Os laboratórios brasileiros usam um misto de critérios, como nos exemplos que acabei de citar, principalmente nos casos em que não existem critérios no CLSI. Por isso o BRCast resolveu traduzir os documentos e torná-los disponíveis. O Eucast conta com o suporte da Agência Europeia de Microbiologia e da Agência Europeia de Medicamentos. Esse apoio é importante porque para definir um ponto de corte para um antibiótico é preciso testar milhares de bactérias, o que tem um custo elevado. Nossa preocupação é ter um documento em português que possa ser seguido por todos os laboratórios do país. Recentemente, o CLSI, pressionado pelo Eucast, disponibilizou um documento online, o M100, um de seus principais documentos. Mas ele está disponível apenas para consulta. Além de ser difícil para o microbiologista consultar o documento no computador, ele não funciona sozinho, sendo necessários documentos complementares que o expliquem.

LabNetwork – Como o BRCast pretende atuar?
Jorge Sampaio – Nossa proposta é de realizar estudos para determinação de pontos de corte. Vamos gerar dados e submetê-los à avaliação do Eucast. Um dos trabalhos que pretendemos fazer é avaliar a qualidade de todos os fornecedores de discos-difusão nacionais, como o Eucast fez na Europa. Lá, eles testaram todos os discos e entraram em contato com os fabricantes para discutir os resultados obtidos e solicitar alterações, quando necessário. Pretendemos realizar esse levantamento no Brasil para que possamos publicar qual disco-difusão é mais adequado para cada tipo de droga. Nossa posição é a de diálogo com os fabricantes para que tenhamos adequação em caso de desvios.

LabNetwork – Quais passos os laboratórios devem seguir para implementar as normas do Eucast?
Jorge Sampaio – A implementação integral das normas do Eucast nos laboratórios de microbiologia clínica requer planejamento tanto quanto à potência de alguns discos, como ampicilina, penicilina, ceftazidima e piperacilina-tazobactam, quanto ao meio utilizado para testes de Streptococcus e Haemophilus. No site do BRCast podem ser encontrados os critérios para implementar os pontos de corte e os métodos de testes de sensibilidade aos antimicrobianos do Eucast. Talvez a potência dos discos seja uma limitação. Já em relação aos meios de cultura para os micro-organismos exigentes, enquanto o CLSI utiliza sangue desfibrinado de carneiro para essas duas bactérias, o comitê europeu utiliza sangue de cavalo, o que não chega a ser um problema para a implementação das normas do Eucast. É muito fácil para o laboratório implantar as normas do Eucast. No caso dos gram-negativos é muito simples, pois o inóculo é o mesmo e os discos têm a mesma potência. A única diferença é o ponto de corte dos carbapenêmicos. Mas isso é uma adequação à farmacocinética e à farmacodinâmica. Se você quer detectar resistência, o caminho é outro. Após validados os discos, em um mês as normas podem ser implementadas. No caso dos laboratórios que usam automação, é preciso validá-la para checar se não existem erros categóricos.

LabNetwork – Como o BRCast avalia a posição da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em relação aos dois comitês?
Jorge Sampaio – O BRCast reconhece que a Anvisa é o órgão regulador do Brasil. Como participante da Câmara Técnica, minha proposta é de que sejam adotadas as normas do Eucast, mas ainda há resistência. Em março, em Brasília, o Ministério da Saúde e a Anvisa organizaram um evento com representantes dos laboratórios de referência, do BRCast, do Eucast, do CLSI e de outras instituições para que pudéssemos ter uma ampla discussão antes de definirmos qual norma deve ser seguida no Brasil. A Anvisa pretende publicar uma portaria convocando um grupo de estudos para avaliar os impactos dessa mudança. Hoje, eles aceitam os dois comitês. No Brasil, cada laboratório usa uma norma, o que é ruim. Existem normas que são incompletas, como já falamos, que acabam sendo um risco principalmente para pacientes mais graves. O infectologista está apto a lidar com critérios diferentes, mas muitos clínicos não. A falta de um critério único interfere na conduta médica. Não é aceitável ter um documento importante, que define como o paciente será tratado, em inglês. Como a Anvisa aceita isso? Temos que ver o que é melhor para o paciente. Nosso trabalho é mostrar para quem está na bancada os impactos causados na vida do paciente. Isso não é uma briga política, mas uma discussão com fundo científico.

LabNetwork – Quais os próximos passos do BRCast?
Jorge Sampaio – Em 2017, pretendemos realizar vários cursos em todo o país para divulgarmos nosso comitê, mostrando as vantagens da implementação das normas do Eucast principalmente para os laboratórios que não possuem a documentação do CLSI. O BRCast está buscando também fabricantes que possam produzir os discos de antibiograma a um custo menor do que é encontrado no mercado atualmente.

LabNetwork – Quais os impactos da diferença entre os critérios interpretativos na saúde do paciente?
Jorge Sampaio – Os critérios interpretativos têm impacto direto no tratamento. Hoje, em relação aos gram-negativos, detectar mecanismos de resistência é muito importante em termos epidemiológicos. Não usamos mecanismos de resistência como um critério, pois sua presença não quer dizer que haverá falha no tratamento. Tivemos nos últimos anos a explosão da resistência aos carbapenêmicos, principalmente pela cepa produtora de KPC. Saímos de 0% ou 1% de resistência à polimixina em 2011 nas cepas produtoras de KPC e agora temos 27% de resistência. Isso é importante para detectar resistência e otimizar o uso do antimicrobiano. Mas no Brasil não podemos nos esquecer que a questão da resistência microbiana está muito relacionada também ao controle da infecção, ao uso prolongado do antimicrobiano e à disseminação da infecção entre hospitais e intra-hospitalar.

Entrevista concedida a Cristina Sanches

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