No Brasil, em anos recentes, foram inúmeros os relatos de contaminação de preparações de nutrição parenteral. No final de 2013, em Curitiba, foi noticiada a morte de seis pacientes que receberam este tipo de nutrição.

Em 1997, sete crianças e um adulto morreram após terem recebido nutrição parenteral contaminada por Enterobacter cloacae.

A Anvisa, através da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) de número 63, em 6 de julho de 2000, estabeleceu os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição parenteral, com o objetivo de normatizar o funcionamento das farmácias hospitalares que preparam este tipo de produto.

Anteriormente a esta RDC, a inspeção era realizada de acordo com as normas da indústria farmacêutica referentes às Boas Práticas de Fabricação e Controle.

Claudio Hirai, Farmacêutico-Bioquímico, membro da Farmacopeia Brasileira do Comitê Técnico Temático de Microbiologia, membro da American Society of Microbiology e autor de diversas publicações em revistas científicas, esclarece sobre toda problemática que envolve a contaminação em nutrição parenteral.

 

Quais as principais características da nutrição parenteral?
A nutrição parenteral tem por finalidade substituir a alimentação normal, pela via enteral. A nutrição parenteral consiste de uma solução ou emulsão podendo ser formulada com carboidratos, vitaminas, minerais e lipídeos. Ela é indicada quando o paciente não pode, ou não quer, se alimentar normalmente. Tendo em vista que a nutrição parenteral é composta de produtos altamente nutritivos, há que se adotar todos os critérios estabelecidos pelas Boas Práticas de Fabricação e Controle na produção destas nutrições parenterais.

Qual a taxa média de contaminação nesse tipo de nutrição?
Em um estudo recente publicado nos EUA, as taxas de contaminação das nutrições parenterais variaram de 0,5 a 3%. Os autores relataram casos de contaminação do produto e o relacionaram com a contaminação ambiental da sala limpa. A falha técnica nem sempre é a causa da contaminação, em alguns casos pode resultar da falha de funcionamento de algum equipamento, como por exemplo, a autoclave que não foi monitorada de acordo com as normas.

Quais são os microrganismos mais comumente isolados em caso de contaminação?
Os microrganismos mais comumente isolados nas salas limpas e nas nutrições parenterais são as espécies de Bacillus. Os Bacillus são isolados em locais onde se adota a prática da assepsia com álcool estéril a 70%, que leva a uma seleção do microrganismo, visto que os esporos das espécies de Bacillus sobrevivem em álcool a 70%. Os microrganismos contaminantes da pele, tais como os Staphylococcus, os estreptococos alfa hemolíticos, o Corynebacterium, podem também ser encontrados nesses produtos.

O que auxilia na eliminação de contaminantes?
A utilização de uma solução de hipoclorito de sódio ou outro esporicida poderá ajudar na eliminação de contaminantes. Além destes microrganismos, algumas espécies de bolores como os Aspergillus, Cladosporium, Penicillium e Alternaria, podem ser identificados e isolados na área limpa de preparação destes produtos. Durante o controle ambiental das salas de preparação destas nutrições deve-se tomar como alerta a presença de Pseudomonas, E. coli, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus.

O que dizem estudos relevantes nesta área?
Um estudo publicado pelo departamento de Farmácia e Microbiologia do Hospital de La Santa Creu i Sant Pau (Barcelona, Espanha) apresentou um relato de mais de 25.000 ensaios de nutrições parenterais cobrindo um período de sete anos. Os ensaios foram realizados através do teste de esterilidade por filtração em membrana, sendo que os ensaios foram validados e se mostraram adequados para a finalidade. Observou-se o crescimento em 59 amostras (4,58%).

O que recomenda a Farmacopeia norte-americana?
A Farmacopeia dos Estados Unidos da América no capítulo <797> Pharmaceutical Compounding – Sterile Preparations recomenda que o controle microbiológico ambiental seja realizado com a utilização de amostradores de ar, sendo que neste caso o volume de ar amostrado deve ser determinado, ou através da exposição estática das placas de Petri com meio de Agar Soja Caseína durante pelo menos 1 hora. As placas após a exposição devem ser incubadas à temperatura de 30 a 35ºC durante 48 horas para a contagem de bactérias e por cinco a sete dias para os bolores e leveduras a 26 a 30ºC durante cinco a sete dias. Após este período, o número de colônias deve ser determinado e, se for o caso, as mesmas devem ser identificadas.

Quais outros procedimentos devem ser adotados?
Deve-se estabelecer um procedimento para o controle microbiológico ambiental e o mesmo deve abranger toda a área limpa, fluxo laminar, isoladores, antecâmara, salas de lavagem. O monitoramento diário deve ser tabelado e uma análise de tendência deve ser realizada. A Farmacopeia sugere um limite de ação se houver um aumento de 50% do número de Unidades Formadoras de Colônias (UFC) acima do nível basal em áreas de preparação de produtos de alto e médio risco e de 100% em áreas de preparação de produtos de baixo risco. A ultrapassagem dos níveis deve levar à reavaliação dos procedimentos de limpeza, dos procedimentos operacionais e à revisão do sistema de ar, bem como os procedimentos de preparação dos produtos e as técnicas assépticas praticadas.

Os limites para tomada de ação em caso de contaminação das áreas por microrganismos são:
Classificação                      Amostra de ar
ISO Class 5                          > 1
ISO Class 7                         > 10
ISO Class 8 ou maior        > 100
(cfu por metro cúbico [1.000 litros] de ar por placa)
* Guidance for Industry – Sterile Drug Products Produced by Aseptic Processing – Current Good Manufacturing Practice–US HHS, FDA, September 2004

 

Níveis de ação recomendados para contagem das luvas:
Classificação                      Amostras de luvas (dedos)               Amostras (placas de contato)
ISO Class 5                                         > 3                                                         >3
ISO Class 7                                          N/A                                                      >5
ISO Class 8 ou maior                         N/A                                                      >100
(ufc por placa)
* Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme (PIC/S) Guide to Good Manufacturing Practice for Medicinal Products Annexes PE 009-6, 5 April 2007

 

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