Nas colunas anteriores foram analisados diversos fatores presentes no universo das análises clínicas, onde se identificou aspectos tais como: a) importância de um laboratório clínico implantar um sistema de gestão profissional visando enfrentar os imensos desafios dos tempos atuais, tornar-se competitivo e ser rentável para os seus acionistas. b) a solução sugerida foi adotar um Sistema Integrado de Gestão (SIG), como decisão para um futuro inteligente. c) após, apresentou-se um referencial teórico sintético sobre o SIG. Passo seguinte se evidencia que para implantar um SIG, necessitamos de um método e das ferramentas adequadas para atingir o objetivo proposto. Foi escolhido e detalhado o método (PDCA/MASP) e as principais ferramentas por ele utilizadas na implantação do SIG. Ainda, este sistema é fundamentado nos princípios da gestão pela qualidade total (TQC/GQT) e, as ferramentas selecionadas foram: 1- Diagrama de Pareto; 2- Diagrama de causa e efeito (diagrama de Ishikawa ou espinha de peixe); 3- Histograma; 4- Folha de verificação; 5- Diagrama de dispersão; 6- Carta de controle; 7- Fluxograma. Finalmente, toda a equipe que forma a força de trabalho do laboratório clínico deve saber utilizar estas ferramentas e serem exímios solucionadores de problemas, através do conhecimento da análise de processos. Todas as últimas colunas abordam um eficiente sistema de gestão com aplicação prática e voltada para laboratórios e clínicas médicas, já implantado em dezenas de organizações, dos mais variados portes, englobando uma escala que inicia em 3.000 exames mensais e atinge 3.500.000.

Trata-se do Sistema de Gestão Custo Certo – SGCC, desenvolvido por nós e sem similar no mercado, com resultados excelentes e quantificados, na busca do incremento da produtividade e da competitividade dos laboratórios clínicos brasileiros. Reiteramos que a nossa intenção é mostrar o que fazer, a razão de fazer e como fazer diretamente nas organizações. Elaboramos a abordagem inicial do SGCC, falamos dos seus objetivos, fizemos um breve histórico e o referencial teórico que fundamenta este sistema. Abordamos os termos e definições utilizados no referencial teórico do SGCC, tratamos dos sistemas de custeio de uma forma geral e detalhamos os custeios variável e marginal, pois são estes que são aplicados nas clínicas e laboratórios. Passo seguinte iniciamos o trabalho sobre um importante tema para qualquer organização, que é a “Decisão baseada em custos”. Estudamos o “Ponto de equilíbrio”, “Margem de segurança”, “Alavancagem empresarial”, “Formação de preços” e “Estratégias competitivas”. Iniciamos uma nova e importante etapa do SGCC, as suas “APLICAÇÕES PRÁTICAS”, mostrando como calcular os custos de produção dos exames. Inserido neste contexto, hoje vamos iniciar a coluna tratando do cálculo do custo nominal dos exames.

 

Cálculo do custo nominal

Definição: é formado pela soma do reagente, do material descartável (somente se este for específico para determinado exame) e aluguel de equipamento, ou investimento ou ainda, depreciação do mesmo.

H1

O custo nominal é determinado de duas formas, direto ou composto, conforme a existência ou não de materiais descartáveis específicos do exame.

 

Custo nominal direto

H2

O quadro é autoexplicativo e mostra como calcular o custo nominal direto com reagentes. Iniciaremos com um exemplo de cálculo pelo método direto (maioria dos exames do setor de bioquímica, imunologia e hormônios).

Primeiro modo de cálculo pelo método direto: para cada exame deve-se identificar se o reagente utilizado tem a apresentação de monorreagente, birreagente, polirreagente e se o mesmo é preparado. No caso de monorreagente simplesmente identifica-se o volume de reagente que vem no kit. No caso de birreagente e polirreagente é necessário identificar qual destes reagentes termina primeiro. Deve-se trabalhar com este volume, uma vez que o mesmo é o limitante do número de testes. No caso de reagentes preparados devemos somar o volume dos reagentes.

O próximo passo é a identificação do volume residual que existe para a proteção da “probe” do equipamento. Lembrar que muitos equipamentos apesar de apresentarem frascos para os reagentes de mesmo tamanho, nem sempre o volume residual é igual para todos, portanto, a medição do volume residual deve ser feita teste por teste ou por volume do recipiente.

Agora que temos o volume do reagente e o volume residual, devemos subtrair o volume residual do volume total, obtendo dessa maneira, o volume final do reagente. Passo seguinte, para cada exame iremos identificar o volume pipetado pelo equipamento. É importante lembrar que para aqueles exames birreagentes em que identificamos, por exemplo, que o reagente dois termina primeiro, teremos que utilizar o valor pipetado para o reagente dois. No próximo passo iremos dividir o volume final do reagente (volume total menos volume residual) pelo volume pipetado pelo equipamento, obtendo assim o número de testes que poderá ser realizado com aquele kit (lembrar de colocar o volume do reagente e o volume pipetado na mesma unidade para realizar a divisão).

Com o número de testes que pode ser realizado com este kit, iremos dividir o valor kit (preço pelo qual o kit é adquirido) pelo número de testes, obtendo assim o custo nominal através do método direto. Ainda, exames realizados em equipamentos deverão ser onerados com o aluguel do mesmo se for o caso, ou com a parcela do investimento (financiado ou não), ou com a depreciação (no caso de equipamento adquiridos e quitados nos últimos cinco anos). Equipamentos de propriedade do laboratório com mais de cinco anos deverão ser considerados como depreciados. Exames que são realizados em equipamentos com comodato, já carregam no valor do kit a remuneração do equipamento. Para o cálculo de equipamentos alugados, devemos adotar o valor de um mês de aluguel e multiplicar pelo número de meses do período do estudo, obtendo assim o gasto com o aluguel deste equipamento no período. Uma vez que já temos somado o número de exames realizados no período por equipamento, basta dividir o gasto no período com aluguel do equipamento pelo número de exames realizado neste equipamento. O resultado deve ser somado ao custo do reagente, finalizando o custo nominal pelo método direto.

Para o cálculo de depreciação de equipamentos, devemos utilizar o método linear, com taxa anual de 20%. Então, basta dividir o valor de aquisição por sessenta, obtendo assim um valor por mês que deverá ser multiplicado pelo número de meses do período do estudo. O resultado irá representar o valor gasto no período e deverá ser dividido pelo número de exames realizados no equipamento no mesmo período. Esta fração deverá ser somada ao custo do reagente finalizando o custo nominal pelo método direto.

Segundo modo de cálculo pelo método direto: iremos calcular aqueles exames que são realizados com kits em que o fabricante determina o número de teste e não possibilita que nenhum teste seja feito a mais (a grande maioria dos testes do setor de imunologia e hormônios). Para estes casos, divide-se o valor do kit pelo número de testes, obtendo assim o valor do custo nominal. Entretanto, para exames realizados em equipamentos é necessário onerá-los com o valor do mesmo (aluguel, parcela da compra, ou depreciação), conforme descrito anteriormente.

 

Custo nominal composto

H3

Para calcular custo nominal composto é necessário identificar o consumo dos materiais descartáveis que são usados especificamente no exame e somar com os reagentes. Por esta razão é chamado de custo variável composto, pois é constituído pela composição de reagente e material descartável. Através deste método serão calculados todos aqueles exames que tenham mais de um reagente e ou algum material descartável especifico para o mesmo, este material descartável poderá ser tubos, frascos coletores, ponteiras, placas, palitos, filtros, etc. Através deste método são calculados os exames dos setores de urinálise, parasitologia, hematologia, microbiologia e alguns manuais.

Primeiramente é feita a identificação de todos os reagentes necessários à realização de determinado exame (no caso de reagentes que são comprados separadamente). O próximo passo é a identificação de todo material descartável utilizado na produção do teste. Ver exemplo a seguir.

H4

O quadro mostra um exemplo de como calcular o custo nominal composto do exame parasitológico de fezes a partir dos reagentes e do material descartável específico. Lista de reagentes: Lugol e água potável. Lista de descartáveis: frasco coletor, tubo cônico, cálice, palito, canudo, parasito filtro, lâmina e lamínula. O próximo passo é o cálculo individual de cada item relacionado. Por exemplo, o valor de um coletor, de um tubo cônico, de um cálice, de um palito, de um canudo, de um parasito filtro, de uma lâmina, de uma lamínula, de 50 micro litros de lugol. No caso de alguns destes insumos serem reutilizados, para este cálculo precisa-se identificar as duas últimas compras destes, e qual é o intervalo entre as mesmas. Por exemplo, o laboratório clínico adquiriu dez cálices no mês de janeiro, sua aquisição seguinte ocorreu no mês de novembro do mesmo ano, portanto passaram-se onze meses entra as duas aquisições. Para o cálculo iremos considerar o valor total da compra dos dez cálices e dividiremos este valor por onze (meses), desta forma teremos o valor gasto por mês. Agora devemos multiplicar este valor pelo número de meses do período do estudo. O resultado será dividido pelo número de exames realizados neste período, que utilizam estes cálices, obtendo assim uma fração por teste para o item cálice. A água potável somente deverá ser citada, uma vez que é considerada custo fixo.

Agora que temos o valor individual de cada item que compõem este exame, para finalizar o custo nominal basta somá-los (coletor + tubo cônico + cálice + palito + canudo + parasito filtro + lâmina + lamínula + 50µL de Lugol = custo nominal do Parasitológico de Fezes). É importante lembrar que os exames compostos que são realizados em equipamentos (exemplo: o sumário de urina utiliza leitor de fitas, tempo de protrombina utiliza equipamento de coagulação, etc.), deverão ter somado ao custo nominal composto, o valor do aluguel, investimento ou depreciação destes equipamentos.

 

Exemplo de cálculo do custo variável de um exame do setor de bioquímica

H5

O quadro mostra a formação progressiva do custo de produção do exame utilizado como exemplo. O custo nominal foi calculado conforme mostrado detalhadamente nos itens anteriores e, hipoteticamente, atingiu o valor de R$ 0,10.

 

Cálculo do custo com os consumíveis

H6

Os consumíveis utilizados pelos equipamentos devem ser calculados individualmente por equipamento, conforme gasto no período do estudo.

Definição: consumíveis são todos aqueles insumos que um equipamento utiliza para a realização dos exames e que não são reagentes, calibradores e controles. São, portanto, as soluções de limpeza, os diluentes, as ponteiras, as cubetas, etc.

O primeiro passo é a identificação de todos os consumíveis que o equipamento utiliza. O segundo é a identificação dos exames que usam os consumíveis, lembrando que alguns consumíveis são específicos para determinados exames. Exemplo: diluentes. Estes consumíveis deverão onerar somente os exames que o empregam. O terceiro passo é a identificação por consumível do seu dispêndio no período do estudo. Assim, se foram utilizados no período do estudo três frascos de diluente X, devemos identificar o gasto no período com o diluente X. Cada frasco de diluente X custa sessenta Reais, então iremos multiplicar sessenta por três. O resultado, cento e oitenta Reais, deverá ser divido somente pelos exames realizados no período, que utilizam o diluente X, obtendo assim uma fração em Reais a ser onerada nos testes que usam o diluente X. Repetir este raciocínio para todos os consumíveis do equipamento.

Agora que temos calculado cada fração em Reais para todos os consumíveis que o equipamento utiliza, iremos somá-las por exame. Exemplo: o exame glicose utiliza cinco do total dos sete consumíveis listados do equipamento, portanto, devem ser somadas as cinco frações correspondentes a estes cinco consumíveis. O exame glicose ficará onerado apenas com aqueles cinco consumíveis necessários a sua realização. Esse raciocínio deve ser feito para cada exame realizado no equipamento. Entretanto, existem equipamentos onde todos os consumíveis são utilizados para a realização de todos os exames. Este tipo de situação facilita os cálculos, uma vez que a fração calculada de cada item é dividida por todos os exames realizados no equipamento e, obviamente, todos serão onerados igualmente.

Exames compostos por mais de uma dosagem devem ter o valor dos consumíveis multiplicados pelo número de dosagens. Exemplos: clearence de creatinina é composto por duas dosagens de creatinina, uma no soro outra na urina, portanto, deverá ter a fração de consumíveis dobrada, se a soma das frações dos consumíveis utilizados na realização da creatina for quatro centavos por teste, a clearence de creatinina deverá ser onerada com oito centavos por teste. Lembrar que existem vários exames compostos, como bilirrubinas totais e frações, curva glicêmica, proteínas totais e frações, entre outros.

Além disto, existe um grande consumível dentro dos laboratórios clínicos, que normalmente serve a mais de um equipamento: a água reagente. Para o cálculo da água reagente é preciso ampliar o período do estudo, geralmente para 12 meses (somente para este cálculo), porque comumente doze meses engloba uma limpeza de caixa d’água e as trocas dos elementos filtrantes. Fundamentalmente devemos listar todos os insumos necessários a produção da água reagente. Esses insumos devem incluir a limpeza da caixa d’água, todos os elementos filtrantes (filtro de carvão ativado, filtro de carbono, filtro do reservatório, filtro de 0,05 micra, filtro de 0,01 micra, etc.), coluna deionizadora, membranas, pastilhas de cloro, soluções de limpeza, testes d’água, etc. E também o investimento do equipamento, se a aquisição ocorreu dentro dos últimos cinco anos. Contudo o gasto com a conta da água não entrará neste cálculo, uma vez que a água potável serve a todo o laboratório clínico, sendo considerada custo fixo.

Para cada um dos itens listados deveremos fazer o cálculo respeitando o tempo de troca ou consumo de cada um deles. Exemplos:

  1. Limpeza da caixa d’água se realizada uma vez ao ano: usar o valor gasto com a limpeza e dividir por 12 (que é o número de meses em que é realizada cada limpeza) e assim obter o valor correspondente ao gasto em um mês. Multiplicar este valor pelo número de meses do período do estudo. O resultado representa o gasto com limpeza da caixa d’água nos meses do estudo. Atenção: este valor deverá ser dividido por todos aqueles exames que utilizam a água reagente como consumível (que podem estar alocados em diferentes equipamentos) e, por todos aqueles exames que usam água reagente na sua composição no custo nominal (exemplos: na preparação dos meios de cultura, no preparo de soluções…). Finalmente, todos estes exames devem ser onerados com o valor da água reagente.
  2. Elemento filtrante carvão ativado trocado a cada três meses: usar o valor da aquisição do filtro de carvão ativado e dividi-lo por três (número de meses em que ocorre a sua troca) e vamos obter um valor mensal. Multiplicar pelo número de meses do período do estudo, resultando no valor gasto no período com carvão ativado. Este valor deverá ser dividido por todos os exames realizados no período que utilizam água reagente como consumível ou na composição do custo nominal.

Essa lógica de cálculo deverá ser aplicada a todos os itens que compõem a água reagente. Finalizando, devem ser somadas todas as frações calculadas, resultando um valor que irá onerar cada teste que usa água reagente.

H7

O quadro mostra a formação progressiva do custo de produção do exame utilizado como exemplo. O custo com consumíveis foi calculado conforme mostrado detalhadamente neste item e, hipoteticamente, atingiu o valor de R$ 0,04.

 

Cálculo do custo com os calibradores

H8

O quadro mostra o método de cálculo do custo dos calibradores utilizados pelos exames, de forma individual. Lembrar que é somente o gasto com a compra de calibradores. Neste momento ainda não são consideradas as perdas com reagentes e consumíveis empregados no processo das calibrações.

Definição: são os calibradores comerciais adquiridos pelo laboratório clínico, que não vêm junto com o kit do reagente.

O primeiro passo é identificar os calibradores utilizados e quais exames usam quais calibradores, agrupando assim os exames por calibrador empregado. Exemplo: os exames glicose, colesterol, uréia e creatina utilizam o calibrador “X”, logo estarão reunidos no grupo de consumo deste calibrador. Já o exame hemoglobina glicosilada usa o calibrador “Y”, portanto, ficará neste grupo específico. É importante lembrar que muitos exames exigem calibradores específicos, em decorrência, o grupo destes calibradores terá apenas um elemento (exame). Agora por grupo soma-se o número de exames realizados no período.

A próxima etapa é a identificação do consumo de cada um dos calibradores no período do estudo. A partir destes dados calcula-se o gasto com cada um dos calibradores no período. Conhecendo o valor gasto no período do estudo, divide-se o mesmo pelo número de exames realizados no período (soma do número de exames de cada grupo) que utilizam determinado calibrador. Deste modo, o resultado da divisão (gasto no período / número de exames) é o valor que deverá ser onerado por teste para cada exame. Atenção: dividir o gasto com determinado calibrador somente pelos exames que utilizam este calibrador. Ainda, exames que os calibradores vêm junto com os reagentes, no mesmo kit, não serão onerados com o valor dos calibradores, uma vez que o mesmo estará incluso no custo nominal, logo exames que não utilizam calibradores também não serão onerados. Lembrar que os exames compostos por mais de uma dosagem devem ter o valor dos calibradores multiplicado pelo número de dosagens.

H9

O quadro mostra a formação progressiva do custo de produção do exame utilizado como exemplo. O custo com calibradores foi calculado conforme mostrado detalhadamente neste item e, hipoteticamente, atingiu o valor de R$ 0,03.

A próxima coluna continuará abordando as aplicações práticas do Sistema de Gestão Custo Certo (SGCC) para controle de laboratórios clínicos, no método para cálculo dos custos de produção, iniciando pelo custo com os controles.

Até lá pessoal e que Deus vos acompanhe!

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Humberto Façanha
Publicado por Humberto Façanha

Atualmente é diretor da Unidos Consultoria e Treinamento e professor da Pós-Graduação em Análises Clínicas do curso de Biomedicina – Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo (IESA). Professor do Centro de Pós-Graduação da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas – CPG/SBAC. Mestre em Administração pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Engenheiro Eletricista pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) e Engenheiro de Segurança do Trabalho pela Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Engenharia de Análise e Planejamento de Operação de Sistemas pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG/ELETROBRAS), formação em gestão da qualidade e Auditor Líder em ISO 9000. Contatos: humberto@unidosconsultoria.com.br e hfcfunidos@yahoo.com.br

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