Estima-se que problemas na etapa pré-analítica sejam responsáveis por cerca de 70% dos erros ocorridos nos laboratórios

Por Cristina Sanches

A fase pré-analítica é composta por todas as etapas que decorrem desde o pedido médico, incluindo o cadastro da requisição, preparo do paciente, coleta da amostra e transporte para o laboratório, até o início do processo analítico. Os avanços tecnológicos das últimas décadas e a implantação de processos robustos e padronizados de qualidade reduziram de maneira significativa os erros na fase analítica, consolidando a fase pré-analítica como a fase mais vulnerável e com maior frequência de erros em laboratório.

Devido à complexidade da fase pré-analítica, existe uma diversidade de fatores que podem contribuir para erros. Estes compreendem desde padronização e treinamento insuficientes, até falhas inerentes à complexidade do paciente ou à comunicação entre o médico e o laboratório.

Segundo a literatura científica, a fase pré-analítica concentra a maior parte dos equívocos que podem gerar resultados não consistentes com o quadro clínico do paciente. Estima-se que problemas nessa etapa sejam responsáveis por cerca de 70% dos erros ocorridos nos laboratórios. Os mais frequentes são1:

– Pedido ou interpretação inadequada da requisição médica
– Orientação inadequada ao paciente
– Tempo de jejum
– Coleta inadequada
– Estase venosa prolongada
– Utilização de tubo de coleta inadequado
– Incorreta proporção entre sangue e anticoagulante
– Volume insuficiente de amostra
– Identificação incorreta do paciente
– Recipiente impróprio
– Transporte e armazenamento inadequados
– Centrifugação inadequada

Segundo a Dra. Annelise Corrêa Wengerkievicz Lopes, diretora de Comunicação e Marketing da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, e Daniane Remor Canali, auditora PALC, características da amostra, como hemólise, lipemia, hemoconcentração, além do seu acondicionamento (luz e temperatura) e transporte estão entre as causas mais frequentes de falhas.

Alexandre Tanck, coordenador da Assessoria Científica do DB

Na rotina do DB – Diagnósticos do Brasil, laboratório que atua como apoio a laboratórios parceiros, Alexandre Tanck, coordenador da Assessoria Científica, conta que um dos principais eventos negativos é a hemólise, que é a destruição prematura dos glóbulos vermelhos, liberando seu conteúdo intracelular para o meio extracelular, podendo ser identificada pela coloração avermelhada no soro ou no plasma sanguíneo após a centrifugação das amostras.

“Além da hemólise, as recoletas ocorrem também por outras situações, como lipemia; pelo não cumprimento do jejum e/ou dieta solicitados; amostras coaguladas por falta de homogeneização do tubo de coleta, acarretando a presença de fibrina e, em laboratórios de apoio, o envio de material insuficiente e material enviado sem centrifugação. Um tempo de garroteamento prolongado, amostra coletada com um anticoagulante inadequado para determinado analito, exercícios intensos antes de uma coleta e o próprio estresse também podem contribuir para problemas em resultados.”

Impactos nos resultados dos exames

Dra. Annelise e Daniane explicam que as consequências podem ir desde a necessidade de recoleta até um diagnóstico errôneo com potencial impacto na condução clínica, investigações desnecessárias, tratamentos inadequados e prejuízo no desfecho da doença.

“Em um contexto geral, erros relacionados aos cuidados de saúde estão entre as três primeiras causas de óbito nos Estados Unidos. Um estudo realizado no Brasil, em 2015, demonstrou que mais pacientes morreram em decorrência de erros associados à assistência hospitalar do que de câncer e doenças respiratórias. Entretanto, diferentemente de outros processos médicos, o número real de erros envolvidos na testagem laboratorial não é reconhecido devido à complexidade do processo total, com múltiplas etapas interrelacionadas, cada uma contendo potenciais fontes de erro”, dizem.

Elas comentam ainda que os resultados laboratoriais influenciam na condução clínica. Cerca de 60% a 70% das decisões médicas mais importantes são baseadas em resultados laboratoriais. “Falhas na fase pré-analítica estão diretamente relacionadas à segurança do paciente. A Organização Mundial da Saúde (OMS), em conjunto com a Joint Commission International, em suas metas internacionais de segurança do paciente, indica como meta 1 a correta identificação do paciente.”

Melissa Santos, coordenadora de Customer Service do Grupo Pardini

Na experiência de Melissa Santos, coordenadora de Customer Service do Grupo Pardini, cada falha tem um tipo de impacto na análise e resultado dos exames. “Em sua grande maioria elas superestimam ou subestimam as dosagens dos analitos. Estas falsas alterações de resultados podem acarretar prejuízos para o paciente, como suspensão ou aumento de dosagem de medicamento de controle. Um exemplo são os anticoagulantes, nos quais o ajuste da dosagem a ser administrada é feito através da dosagem periódica de RNI e TTP, que sofrem interferência direta da fibrina.”

Melissa aponta que o maior número de erros pré-analíticos que resultam em necessidade de nova coleta estão relacionados, além da fibrina, com a hemólise e o volume insuficiente de amostra.

Tanck destaca que, referente à hemólise, alguns exames possuem um alto critério de rejeição para este interferente, como, por exemplo o ferro, a insulina e o potássio, que são analitos que sofrem interferência direta. Para outros exames, dependendo do grau de hemólise, é possível a execução. “Ferro e potássio tendem a ter seus valores falsamente elevados na condição de hemólise, enquanto que a insulina tem valores diminuídos pela sua degradação”, explica ele.

Para evitar que os erros aconteçam, o laboratório deve contar com processos bem definidos para identificação de falhas, estudo de causa raiz e adoção de ações corretivas e preventivas. “Tão ou mais importante do que as ações corretivas é a análise de riscos e identificação da causa, com o objetivo de diminuir ou eliminar o risco e criar mecanismos de detecção, caso venham a ocorrer”, alertam a Dra. Annelise e Daniane.

No Grupo Pardini, o acompanhamento de toda a fase pré-analítica, desde o cadastro do exame, passando pela coleta, até o preparo do material para envio, ou execução, tem sido fundamental para que se tenha o diagnóstico certeiro. “A criação de procedimentos operacionais que explicitem no detalhe cada fluxo é um excelente caminho para a prevenção de falhas e retrabalhos”, diz Melissa.

Já Tanck, do DB, destaca a educação profissional, através de treinamentos periódicos, com a capacitação dos profissionais que estão na linha de frente, além do suporte através do Guia de Exames, disponibilizado pela empresa aos seus apoiados, e dos canais de atendimento SAC/Assessoria, que contam com profissionais da área técnica/científica capacitados para o esclarecimento de dúvidas técnicas e auxílio dos clientes parceiros como importantes ferramentas de controle.

Importância do treinamento

Segundo a Dra. Annelise e Daniane, o laboratório deve garantir o treinamento dos profissionais responsáveis pelo cadastro e coleta laboratoriais, certificando-se de que há padronização e que os protocolos são seguidos rigorosamente. “Variabilidade entre práticas é uma causa frequente de erros e advém da não aderência aos documentos do sistema da qualidade. Esses processos devem ser checados periodicamente por meio do acompanhamento dos profissionais e reavaliação da competência técnica”, comentam.

Na opinião de Melissa, é essencial que o profissional tenha plenos conhecimentos dos fluxos a serem executados, por isso, os treinamentos têm papel fundamental na rotina dos laboratórios. “O treinamento de reciclagem deve ser realizado sempre que houver mudanças de fluxos, ou quando for diagnosticada alguma falha operacional.”

Orientando o paciente corretamente

A correta orientação em exames que exigem um preparo ou cuidados especiais é o início para que a amostra coletada esteja dentro dos padrões necessários para a realização dos exames.

“As instruções devem ser claras, compreensíveis, atualizadas e que atendam à necessidade do exame e do paciente em questão. É importante que o laboratório documente por escrito as orientações ao paciente, quando estas contemplam detalhes e particularidades, e que o profissional confirme se ele compreendeu e esclareça dúvidas. No momento da coleta, o profissional deve confirmar se foram seguidas todas as recomendações”, esclarecem Dra. Annelise e Daniane.

Melissa, do Grupo Pardini comenta que o ideal é que o paciente sempre procure o laboratório previamente para se informar sobre os possíveis preparos para os exames solicitados. E no momento da coleta é importante que o profissional questione como foi feito o preparo para os exames a serem realizados, certificando-se que a parte do paciente tenha sido realizada corretamente.

Segundo ela, no jejum, que é o preparo mais comum para exames laboratoriais, nem sempre é levado em consideração que o tempo de jejum maior que o indicado interfere no resultado tanto quanto não realizá-lo. “A dosagem de glicose, por exemplo, tem indicação de 8 horas de jejum, não devendo ultrapassar 12 horas, pois o jejum prolongado pode acarretar um resultado inferior ao esperado.”

A orientação adequada ao paciente se mostra um passo importante no combate aos erros pré-analíticos

Amostras ictéricas também podem gerar resultados alterados em alguns exames, como dosagem de ácido fólico, haptoglobina e potássio. “Como a icterícia é uma condição daquele paciente, não sendo gerada por uma falha pré-analítica, não há como prevenir, mas é importante que o médico seja notificado desta condição e que o resultado obtido pode estar sob esta interferência”, explica Melissa.

Outro exame bem comum, destaca Tanck, se refere à dosagem de elementos em urina de 24 horas. “É importante que, durante esse período de 24 horas, o paciente colete e conserve todas as micções em um recipiente apropriado, pois esse volume fará parte do cálculo final do exame. Qualquer micção que o paciente venha a perder poderá acarretar em resultados que não são fidedignos.”

Em relação ao uso de medicamentos, lembra ele, é importante o paciente relatar quais estão sendo usados no momento do seu cadastro, pois vários podem afetar resultados de exames, in vivo ou in vitro. “Porém, ressaltamos que jamais o paciente suspenda ou mude sua medicação sem o consentimento do seu médico.”

A orientação adequada ao paciente se mostra um passo importante no combate aos erros pré-analíticos. No DB, Tanck diz que é solicitado aos clientes parceiros que orientem seus pacientes de maneira clara e objetiva de acordo com o exame a ser realizado. “É imprescindível que essas orientações sejam realizadas para que a amostra seja de qualidade, assim como o seu resultado.”

Tanck comenta também que não é incomum que a solicitação do médico leve a erros, como uma caligrafia que impede a interpretação pelo colaborador, ou a interpretação errônea do exame, com nomes de exames parecidos, como, por exemplo, creatinina e creatina. Ou a grafia para exames TSH e FSH, cujas avaliações são bem distintas. Uma alternativa nesses casos, segundo Melissa, é a informatização deste processo, com a prescrição eletrônica.

Há ainda a questão da utilização inadequada, ou até mesmo excessiva, dos serviços laboratoriais, o que, segundo Dra. Annelise e Daniane, tem sido foco de atenção internacionalmente, devido ao seu impacto em custos e aumento nos riscos de danos ao paciente. “As estimativas de solicitação inapropriada variam de 11% a 70% para bioquímica e hematologia geral, 5% a 95% para urina e microbiologia, e 17,4% a 55% para enzimas cardíacas e função tireoidiana, dados que demonstram a importância da consultoria laboratorial como parte das atribuições do laboratório clínico.”

Como ter maior controle sobre a frase pré-analítica

Na opinião de Tanck, é importante que o laboratório saiba que o erro pode acontecer na recepção, coleta, triagem e transporte da amostra e se assegure para que ele seja identificado precocemente, impedindo o efeito cascata. “Equipes capacitadas e uma rígida conferência entre exame cadastrado x pedido médico pode auxiliar na redução dos erros, além de uma equipe de enfermagem qualificada e treinada para realizar todo o processo de coleta, triagem e transporte de amostras corretamente, seguindo todas as normas estabelecidas.”

Ele diz ainda que a criação de indicadores de recoletas é fundamental para mapear as principais intercorrências e possibilidade de ações para correção ou para minimizar as causas que estejam levando a elas. Uma outra ferramenta relevante para acompanhamento, complementa Melissa, é a pesquisa de satisfação do cliente, onde serão fornecidas oportunidades de melhoria.

No Grupo Pardini, em média, 0,5% dos pacientes são reconvocados ao laboratório para realização de nova coleta por problemas pré-analíticos. No DB, no mês de abril o índice de recoletas também foi de 0,5%. “Em 78% dos laboratórios parceiros não tivemos recoletas e/ou grandes problemas e em 5% identificamos recorrências altas de recoletas. Nesses casos, eles receberam um acompanhamento pontual para tratativas diretas sobre seus motivos e formas de prevenção e ajustes via Assessoria Científica do DB, e, em alguns casos, com ação presencial da assessoria externa”, finaliza Tanck.

Literatura recomendada:

Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial – Norma PALC versão 2021. Disponível em http://bibliotecasbpc.org.br/arcs/pdf/NormaPALC2021_web.pdf

Plebani, M. The detection and prevention of erros in laboratory medicine. Ann Clin Biochem 2010; 47: 101-110.

Plebani, M. Errors in clinical laboratory or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006; 44(6):750-759.

Referência bibliográfica

1. da Silva PA, Comar HB, Henneberg SR, Mer R. Hematologia Laboratorial. ArtMed, 2015.

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