Por Cristina Sanches

Qualquer paciente está sujeito a um erro laboratorial, seja durante o atendimento inicial, na coleta de amostras ou no momento da liberação dos resultados dos exames. E assim como em qualquer área da saúde, os riscos em um laboratório clínico podem ser diminuídos ou eliminados, dependendo das regras de segurança seguidas pelo estabelecimento, o que inclui treinamento constante das equipes e investimento em equipamentos.

Carla Chaves, gestora técnica do Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC), da SBPC/ML

A literatura demonstra que 70% das decisões médicas são tomadas com base em um exame laboratorial. A responsabilidade do laboratório na emissão de um resultado confiável é grande, pois ele pode impactar diretamente na decisão assistencial, seja ela um diagnóstico, uma definição de prognóstico ou no acompanhamento terapêutico. “No laboratório clínico, o risco é definido como o possível não atendimento dos requisitos e das necessidades dos clientes ou mesmo na possível ocorrência de eventos adversos, relacionados ao processo de atendimento ao cliente em todas as fases e processos laboratoriais. Mesmo que estes eventos inesperados não determinem maiores impactos ao paciente, todos os riscos devem ser minimizados e bem monitorados para assegurar total segurança do paciente e dos resultados dos exames laboratoriais”, comenta Carla Chaves, gestora técnica do Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC), da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).

Gustavo Campana, diretor médico de Análises Clínicas do Grupo Dasa, diz que o resultado de um exame correto é consequência de um processo pré-analítico, analítico e pós-analítico definido com base em evidências e controlado por indicadores. Mas é na fase pré-analítica, segundo Bruna Daniele Macedo, consultora de Qualidade do Grupo Hermes Pardini, que os erros podem ocorrer com mais frequência.  “Essa é a etapa sobre a qual os laboratórios detêm menor controle ou barreira. O erro pode ter início na recepção do paciente, com a interpretação diferente do pedido de exames, cadastro incorreto do paciente ou do exame, falta de documento para identificação do paciente, informações incorretas sobre ele, falta de registro do medicamento usado pelo paciente, entre outros, e se estender pela coleta, com o preparo inadequado do paciente, coleta de amostra de sangue em via de infusão de medicamentos, amostra contaminada, amostra hemolisada, erro no preenchimento do tubo de coleta, tubo de coleta com material insuficiente, tubo de coleta ou recipiente impróprio, hematoma, falha na prescrição de medicamentos (provas funcionais), extravio de amostra, horário de coleta incorreta, falta de homogeneização da amostra e  amostra não preservada durante o transporte. O erro pode ocorrer, ainda, na triagem, com extravio de tubo, centrifugação incorreta e amostra não preservada durante o transporte aos laboratórios de apoio.”

Já na fase analítica, o risco pode estar nos controles, calibradores e/ou reagentes fora das especificações do fabricante, preparação e armazenagem incorretas, controle não realizado na periodicidade recomendada, controle interno da qualidade com tendência ou com limites inadequados, interpretação morfológica incorreta, seleção inadequada do meio de cultura, inoculação incorreta, erro na seleção de colônias, observação macroscópica inadequada e erro de cálculo, ou nos equipamentos, com a manutenção interna e externa fora das recomendações do fabricante, falha na manutenção corretiva, tempo de reação incorreto, temperatura de reação incorreta, calibração incorreta, agulhas desalinhadas, carregamento de amostra, erro de software e identificação inadequada pelo banco de dados do equipamento.

“Na fase pós-analítica, os erros podem ocorrer pela transcrição de dados incorretos, erros na interpretação dos resultados, resultado com a unidade de medida incorreta, resultado ilegível quando a transcrição for manual, retificação de laudo e não comunicação de resultados críticos”, explica Bruna.

Como minimizar e evitar riscos

No Hermes Pardini, os cuidados na fase pré-analítica incluem a dupla identificação do paciente, a rastreabilidade da amostra, a rastreabilidade e validação do transporte e o treinamento da equipe.  “Na fase pós-analítica, temos como case de sucesso a centralização da comunicação de resultados críticos no setor de pós-analítico, a análise dos registros de não conformidades para as retificações de laudos, garantindo a avaliação das notificações, e o monitoramento da classificação dos eventos adversos”, cita Bruna.

No Sabin, Natália comenta que na fase pré-analítica são tomadas ações como identificação de tubos de coleta por robô automatizado, customização com barreiras automatizadas do sistema de informação laboratorial e uso do scanner de veias com o objetivo de garantir a punção. “Na fase pós-analítica, temos a liberação automatizada de resultados com delta check estabelecido, dupla checagem na entrega do laudo, interfaceamento de resultados, barreira automatizada na liberação de resultados críticos e bloqueios na liberação de resultados considerados incorretos.”

Gustavo Campana, diretor médico de Análises Clínicas do Grupo Dasa

E Campana, da Dasa, conta que para cada fase do processo há um grupo de indicadores que são utilizados para monitoramento, além de metas previamente definidas. “Na fase pré-analítica monitoramos as taxas de recoletas, de múltiplas punções e intercorrências como hematoma, entre outros. Na fase analítica, temos um foco maior na gestão da precisão com os controles de qualidade internos, na exatidão com os ensaios de proficiência e nas retificações de near miss (quase erros), além de diversos indicadores que garantem o que chamamos de nível de serviço (SLA – Service Level Agreement), como atrasos de resultados, por exemplo.”

Quase sempre a equipe operacional é a principal responsável pela identificação das atividades críticas, do risco e da barreira de proteção ou mitigação. “Com base nessa avaliação, é realizada a métrica de analisar os riscos, suas consequências positivas e negativas e a probabilidade de que essas consequências possam ocorrer, conforme probabilidade de controle dessa barreira. Esse resultado é multiplicado conforme peso do impacto assistencial (fatal, incapaz, grave, moderado e leve), chegando a uma avaliação do cenário dos riscos, que podem ser muito crítico, crítico, alto, médio e baixo, para que então a melhor decisão seja tomada. Após essa avaliação ocorre a tratativa dos riscos. Como auxílio de ferramentas da qualidade identificamos as causas e elaboramos um plano de ação. Depois de implementadas as ações é realizada a verificação de eficácia, onde temos o objetivo de diminuir ou eliminar o evento ao risco, transferir ou até mesmo aceitá-lo, sempre melhorando conforme comparação com o cenário anterior, seguindo o método do PDCA (planejar, fazer, verificar e agir)”, diz Bruna, do Hermes Pardini.

Quando concretizados, esses riscos são registrados e monitorados. “Os registros são classificados entre near miss (quase erro), incidente sem dano ou incidente com dano (dano leve, moderado, grave ou óbito). Os dados dos eventos adversos são entradas para reuniões gerenciais e melhoria contínua dos processos visando à segurança do paciente”, explica Bruna.

O Hermes Pardini adotou uma Política de Gestão de Riscos Corporativa e Assistencial que visa, além de ações estratégicas de governança, compliance e risco, promover a cultura e ações para garantir a segurança dos pacientes. “Acompanhamos e monitoramos os indicadores estratégicos para segurança do paciente, como, por exemplo, retificação de laudos e sucesso de comunicação de resultados críticos voltados para ação de conduta médica. Os protocolos do Programa Nacional de Segurança do Paciente (identificar corretamente o paciente, melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos dos exames de provas funcionais e higienizar as mãos para evitar infecções) estão implementados. Quando identificado algum desvio de qualidade nos produtos e equipamentos adquiridos, o Hermes Pardini realiza a notificação das Queixas Técnicas (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares e produtos para diagnóstico de uso in-vitro) no Notivisa (Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária), além de realizar buscas ativas nos alertas de Tecnovigilância para garantir a segurança dos nossos pacientes”, explica Bruna.

Já na Dasa, diz Campana, foi criado o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), um fórum de discussão das políticas de qualidade, de acompanhamento dos planos de ação de melhoria contínua, dos indicadores, entre outros assuntos relacionados. “Este é um fórum multidisciplinar e envolve profissionais de diferentes áreas do laboratório, como atendimento ao cliente, áreas técnicas e administrativas. Além do NSP, temos os comitês de discussão da alta liderança da empresa sobre os indicadores, como o Comitê de Qualidade Médica e o Comitê do Cliente. Para minimizar a ocorrência de eventos adversos, o laboratório utiliza o MDP – Modelo Dasa de Produção, onde a gestão de rotina é o pilar fundamental de acompanhamento de indicadores em reuniões diárias.”

Natália Almeida, gerente de Qualidade do Sabin

Outro laboratório que adota políticas rígidas para controle e mitigação de riscos é o Sabin Medicina Diagnóstica. “O sucesso da nossa política de segurança permitiu a implementação da norma ISO 31:000/2009, referente à Gestão de Riscos, que trouxe maior sistematização dos processos. Dentre os exemplos, podemos citar o uso de sistema informatizado que é referência de qualidade na área laboratorial e ainda automação para etiquetas de tubos e frascos, bem como a etiquetagem automatizada dos tubos (BC robô); comunicação de limites críticos por meio do fortalecimento do corpo técnico na sensibilização e priorização dos resultados críticos que influenciam diretamente na saúde de nossos pacientes; entendimento das necessidades do cliente nos processos de compras e suprimentos, garantindo maior qualidade e segurança para o uso; uso de scanner para veias na coleta; disponibilização de diversos canais de comunicação direta com o cliente e campanhas internas como as de higienização das mãos, de direito dos pacientes e de gestão de risco”, detalha a gerente de Qualidade do Sabin, Natália Almeida.

Investimento em treinamento

Segundo Carla, da SBPC, todos os profissionais que atuam em um laboratório clínico devem ser envolvidos nas políticas e ações voltadas para a segurança dos pacientes, uma vez que os riscos existem em todas as fases do processo. Na Dasa, o programa de treinamento, desenvolvido em parceria com a Universidade Dasa (UD), envolve a certificação e a recertificação dos colaboradores. “Este programa é discutido com as lideranças da empresa para mapeamento dos gaps e direcionamento dos planos de treinamento. Aqui, temos diversos programas que buscam o desenvolvimento do colaborador, tais como o DASA Excelente, a formação de PMOs (Project Managers), entre outros. Em termos de qualidade analítica, temos feito parcerias com os principais formadores de opinião internacionais para treinamento dos nossos analistas de laboratórios na gestão da qualidade”, ressalta Campana.

Essa preocupação com a capacitação também é compartilhada pelo Hermes Pardini. Na opinião de Bruna, é fundamental a participação e o envolvimento de todos que atuam na instituição, independentemente do nível hierárquico, administrativo ou técnico. “A gestão de risco e segurança do paciente são interações de processos. A mentalidade de risco só é efetiva quando todos compreendem a real importância do impacto da sua atividade na segurança do paciente.  A ideia é que todos consigam prever e analisar tudo aquilo que pode, um dia, em alguma situação, causar um evento adverso no paciente. Por exemplo, o auxiliar do estoque precisa ter ciência de que se armazenar um kit de diagnóstico em desacordo com a orientação do fabricante estará impactando na qualidade da entrega do nosso serviço, que é o laudo laboratorial, e, consequentemente, colocando a vida do cliente em risco.”

Bruna acredita que a cultura de segurança impulsiona os profissionais a serem responsáveis pelos seus atos por meio de uma liderança proativa, na qual se potencializa o entendimento e se explicitam os benefícios, assegurando a imparcialidade no tratamento dos eventos adversos, sem tomar medidas de punição frente à ocorrência desses. “A educação corporativa investe em treinamento e reciclagem para fortalecer essa cultura sedimentada na minimização dos riscos, nos direitos do paciente, na atuação profissional ética e responsável da assistência à saúde, no monitoramento por meio de indicadores e metas, entre outros tantos requisitos.  Assim, promover a cultura de segurança em uma organização de saúde é, antes de tudo, criar um ambiente no qual o comportamento que promove a segurança do paciente é valorizado como o maior patrimônio da instituição”, conclui.

No Sabin, conta Natália, as políticas e ações voltadas para a segurança do paciente envolvem 100% dos colaboradores, e o laboratório tem a preocupação de disseminá-las para as outras regionais no país. “Somos conscientes de que a segurança do paciente envolve desde os colaboradores que lidam diretamente com o paciente, como manobrista, musicista, animador de crianças, recepcionistas e atendentes, colhedores e copeiros, até a alta direção do grupo.”

Natália ressalta que os colaboradores estão em processo de treinamento contínuo, desde o primeiro dia de trabalho, contando com o acompanhamento e supervisão de seus líderes. O Sabin conta ainda com o apoio da Universidade Corporativa, que atua desde o processo de integração do novo colaborador, seguido de diversos treinamentos presenciais e virtuais que o acompanham em todas as etapas. No portal de educação corporativa os colaboradores podem acessar os conteúdos de forma rápida, utilizando computadores, tablets e smartphones a qualquer momento.

“A equipe de educação corporativa é bastante diversificada, contando com cineasta, designer gráfico, biomédicos, pedagogos e psicólogos que estão sempre pensando na melhor forma de entregar conteúdos de qualidade, com linguagem acessível a todos e em todos os cantos do país. Além disso, a partir dos nossos indicadores de gestão, demandas pontuais podem ser identificadas e transformadas em treinamentos de equipe ou mesmo individuais, minimizando ainda mais possíveis riscos.”

O papel do paciente da administração dos riscos

Mas não é só o investimento em equipamentos ou na capacitação contínua que faz a diferença na gestão do risco a que um paciente pode estar exposto no laboratório clínico. Ele também é peça fundamental na prevenção, no controle e na redução de eventos adversos. Segundo Carla, da SBPC, os pacientes podem contribuir identificando os problemas e auxiliando em algumas soluções, pois nada melhor que eles mesmos para conhecer as suas reais necessidades e propor, juntamente com a equipe, soluções. “O foco deve ser para além da doença, ampliando para situações de risco e vulnerabilidade das pessoas.”

Na opinião de Bruna, do Hermes Pardini, a medicina centrada no paciente entende que, ao informá-lo sobre suas possibilidades, o paciente passa a ser mais empático e proativo em relação à sua própria participação no cuidado. Envolver o paciente na identificação dos riscos é uma entre várias ações adotadas nos laboratórios clínicos para colocá-lo no centro do cuidado. “Antes da coleta, por exemplo, os técnicos realizam a rotulagem dos tubos/frascos. Ao final do procedimento, é solicitado ao paciente que confira seu nome nos tubos e recipientes. Essas ações de colocar o cliente/paciente no centro do cuidado auxiliam como barreira de prevenção ao risco e transmitem confiança a ele. Aplicar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para procedimentos que podem gerar eventos adversos, como alergia a medicamentos administrados em provas funcionais, é obrigatório, sob o prisma ético e jurídico, pois receber esclarecimento e informação adequados é direito fundamental do paciente. O desafio do Termo de Consentimento é fornecer informações suficientes com ênfase no papel do paciente na melhoria da segurança. A experiência do paciente nos laboratórios clínicos vai além da satisfação do cliente. Acrescente-se a isso a segurança assistencial (segurança do cliente em sua passagem no estabelecimento de saúde) e o desfecho clínico (confiabilidade do laudo, conclusão do diagnóstico e tomada de decisão médica).”

Na opinião de Natália, do Sabin, a participação ativa do paciente influencia diretamente na gestão dos riscos, que começa no momento em que ele recebe do médico a requisição de exames. Nesse momento, diz ela, é importante o contato com o laboratório para obtenção das orientações corretas quanto à preparação prévia para a realização dos exames. “Além disso, o paciente é o responsável pelo fornecimento de informações fidedignas quanto ao preparo para os exames, pela conferência dos dados nas etiquetas e ordem de serviço, pela higienização das mãos, pelo cuidado na locomoção nas dependências das unidades laboratoriais e por se informar sobre os possíveis eventos adversos a que está sujeito quando da realização de procedimentos laboratoriais, bem como comunicar ao laboratório sua experiência como cliente, utilizando para isso diversos canais: pesquisa de satisfação, registro de reclamação, ouvidoria e assessoria científica.”

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