A identificação e a quantificação de NRBC são de suma importância em termos diagnóstico e prognóstico, e sempre devem ser relatadas no laudo do hemograma

Por Helena Zerlotti Wolf Grotto

Células vermelhas nucleadas (NRBC da sigla em inglês) são as células precursoras das hemácias que ao perderem os seus núcleos dão origem aos reticulócitos. Na circulação, os reticulócitos finalizam o seu amadurecimento tornando-se hemácias adultas, e prontas para exercerem suas funções de transporte e fornecimento de oxigênio ao organismo (Hoffbrand & Moss 2011; Grotto HZW 2009).

A presença de hemácias nucleadas na circulação sanguínea, via de regra, indica algum distúrbio relacionado com a eritropoiese. No recém-nascido a termo podem ser observados alguns eritroblastos circulantes, cerca de 3 a 10 NRBC/100 leucócitos, que tendem a desaparecer após cinco dias após o nascimento. Essa é uma condição fisiológica. Um número maior pode ser encontrado no RN prematuro e em condições de hipóxia neonatal ou doença hemolítica, assim como na pré-eclampsia e na sífilis congênita (Hermansen 2001).

Presença das NRBCs na detecção de doenças

No indivíduo adulto, a detecção de NRBC está relacionada com um aumento da atividade eritropoiética, como nas anemias hemolíticas hereditárias ou adquiridas, ou mesmo uma alteração do meio ambiente medular, como infiltração por células neoplásicas, mielofibrose, doenças mieloproliferativas, leucemias e infecções que atingem a medula óssea. A frequência dos eritroblastos é maior na Leucemia Mieloide Crônica, nas Leucemias Agudas e nas Síndromes Mielodisplásicas.

Quando há lesão ou destruição da medula óssea, outros locais como o baço e fígado, retornarão à sua atividade eritropoiética, a chamada hematopoiese extramedular, como pode ocorrer na mielofibrose primária, na anemia hemolítica crônica e na anemia megaloblástica graves. Nessas condições o número de eritroblastos medulares na circulação pode estar aumentado (Orphanidou-Vlachou et al 2014).

A hipóxia presente nas doenças cardiopulmonares leva à maior síntese de eritropoetina e, consequentemente, há um estímulo para a liberação de eritroblastos na circulação. Em processos inflamatórios em que há aumento dos níveis de IL-6 e IL-3 também ocorre uma maior liberação dos eritroblastos da medula óssea para o sangue, como acontece nos quadros de uremia, sepse, queimaduras graves, citoacidose diabética, entre outras (Stachon et al 2005).

NRBC como fator prognóstico

Além da detecção de NRBC indicar a presença de um possível distúrbio da hematopoiese, a sua contagem também é apontada como um auxiliar no prognóstico de várias condições patológicas no RN, na criança e no indivíduo adulto.  A indicação prognóstica não se limita às doenças hematológicas, como já foi demonstrado em estudos com paciente em terapia intensiva. Stachon et al (2004) relataram que o índice de mortalidade foi de 42% em pacientes internados e com NRBCs circulantes, comparado a 5,9% em pacientes sem eritroblastose.

Além disso, o monitoramento das contagens de NRBCs foi um marcador precoce independente de morte em pacientes cirúrgicos em unidades de terapia intensiva (Stachon et al 2006).

A contagem de NRBCs tem sido apontada como importante fator prognóstico para a evolução de bebês nascidos de mães com pré-eclâmpsia (Gasparovic et al 2012), assim como em condições de asfixia ou hipóxia perinatal (Ghosh et al 2003; Goel et al 2013).

Fica claro, portanto, que a identificação e a quantificação de NRBC são de suma importância em termos diagnóstico e prognóstico, e sempre devem ser relatadas no laudo do hemograma.

Identificação e quantificação de eritroblastos no sangue

Usualmente o método utilizado para identificar e contar os eritroblastos é a análise microscópica da extensão sanguínea. Essas células são contadas separadamente dos leucócitos e o resultado é dado pelo número de NRBC observado em 100 leucócitos contados. Algumas limitações nessa metodologia devem ser consideradas. Inicialmente a correta identificação das células: dependendo da condição clínica, diferentes graus de diferenciação de células vermelhas nucleadas podem ser vistos no esfregaço sanguíneo. É preciso ser cauteloso no sentido de não confundi-las com células de outras linhagens, principalmente linfócitos. Outra limitação é a própria imprecisão do método, que apresenta um coeficiente de variação de 40% em média, podendo variar de 20 a 110%. Isso se deve principalmente ao pequeno número de células contadas, à subjetividade do observador e à falta de homogeneidade na distribuição das células vermelhas no esfregaço sanguíneo.

O uso da citometria de fluxo convencional usando anticorpo monoclonal é mais precisa, mas não se aplica à rotina laboratorial, uma vez que além de custosa, demanda equipamento e pessoal especializados.

NRBC nos sistemas Beckman Coulter

A automação em hematologia trouxe uma maior confiabilidade na enumeração dos NRBCs, agilizando a rotina laboratorial, fornecendo resultados em menor tempo e mais precisos. Os sistemas da linha DxH da Beckman Coulter através da tecnologia VCS (volume, condutividade e scatter) analisam as células em seu estado nativo usando a tecnologia de dispersão em multiângulos. A impedância digital permite que cada partícula seja caracterizada com muito detalhe, possibilitando uma diferenciação muito precisa entre os diversos tipos celulares. Os NRBCs não são lisados no banho de leucócitos, mas por serem menores e ainda nucleados são diferenciados das demais células e contados separadamente. O resultado é fornecido automaticamente em números percentuais e absolutos em todos os hemogramas, assim como a correção automática da contagem de leucócitos.

Como a presença de NRBC na circulação é uma condição anormal, é importante que os analisadores hematológicos sejam suficientemente sensíveis para detectar a presença desde um único eritroblasto. O DxH 800 mostrou uma máxima eficiência em detectar a presença de NRBCs, com um cut-off de 0,6 NRBC/100 leucócitos, com sensibilidade de 88,2% e especificidade de 92,2% (Tan et al 2011).

Em um estudo sobre a contagem de NRBC em neonatos, foi observada uma correlação muito boa (r2 = 0,945) entre os resultados obtidos pelo DxH 800 e a contagem manual; além de uma forte concordância com a contagem manual em diferentes intervalos de referência (<1, 1-5, 6-10, e ≥ 11/100 leucócitos), mostrando que a quantificação feita pelo analisador automático pode substituir a contagem manual, agilizando a liberação do resultado para o requisitante, com maior precisão e confiabilidade (Kwon et al 2011).

Muitas vezes alguns parâmetros do hemograma são negligenciados e subutilizados na prática clínica. A contagem de eritroblastos circulantes é um deles. Como pudemos observar no relato acima, o relato da presença dessas células é obrigatório por parte de quem realiza o exame e merece sempre uma investigação clínica cuidadosa das possíveis causas de seu aparecimento por parte de quem requisitou o exame.

Referências Bibliográficas

Gasparovic VE, Ahmetasevic SG, Colic A. Nucleated red blood cells count as first prognostic marker for adverse neonatal outcome in severe preeclamptic pregnancies. Coll Antropol 2012;36(3):853-857.

Ghosh B , Mittal S, Kumar S, Dadhwal V. Prediction of perinatal asphyxia with nucleated red blood cells in cord blood of newborns. Int J Gynaecol Obstet 2003;81(3):267-271.

Goel M, Dwivedi R, Gohiya P, Hegde D.  Nucleated red blood cell in cord blood as a marker of perinatal asphyxia. J Clin Neonatol. 2013 Oct;2(4):179-182.

Grotto HZW. Interpretação clínica do hemograma. Editora Atheneu, 2009.

Hermansen MC. Nucleated red blood cells in the fetus and newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84:F211-F215.

Hoffbrand AV & Moss PAH. Essential Haematology. Wiley-Blackwell, UK, 6th edition, 2011.

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May JE, Marques MB, Reddy VVB, Gangaraju R. Three neglected numbers in CBC: the RDW, MPV, and NRBC count. Cleve Clin J Med 2019;85(3):167-171.

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Stachon A, Bolulu O, Holland-Letz T, Krieg M. Association between nucleated red blood cells in blood and the levels of rrythopoietin, interleukin 3, interleukin 6, and interleuki 12p70. Shock 2005;42(1):34-39.

Stachon A, Holland-Letz T, Krieg M. In-hospital mortality of intensive care patients with nucleated red blood cells in blood. Clin Chem Lab Med 2004; 42(8):933–938. doi:10.1515/CCLM.2004.151.

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Tan BT, Nava AJ, George TI. Evaluation of the Beckman Coulter UniCel DxH 800 and Abbott Diagnosstics Cell-Dyn Sapphire hematology analyzers on pediatric and neonatal specimens in a tertiary care hospital. Am J Clin Pathol 2011;135:929-938.

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