A hematologia é uma área rica e cheia de pequenos detalhes a serem explorados. A Beckman Coulter, pioneira na hematologia, traz a Dra. Helena Grotto com uma série de textos sobre hematologia. Este versa sobre os linfócitos

Origem

São derivados de uma stem cell pluripotente comum a todas as linhagens celulares da medula óssea (MO). A primeira célula comprometida com a série linfoide é uma célula progenitora comum que dará origem às células das linhagens B, T e NK (Natural killer) (Figura 1).

Figura 1. Linfopoiese – diferenciação e maturação dos linfócitos

Classificação e função

São duas categorias principais de linfócitos: T e B; e uma população menor constituída das células NH.

Linfócitos B: originam-se na MO e permanecem nela até sua maturação, quando entram na circulação e migram para os órgãos linfoides secundários. Compreendem 20% dos linfócitos circulantes no sangue. Constituem o centro do sistema imune humoral adaptativo. Possuem o receptor de membrana BCR (receptores de linfócitos B) que são imunoglobulinas responsáveis pelo reconhecimento dos antígenos. A ativação acontece quando o BCR liga-se a um epítopo antigênico. A proliferação e diferenciação são ativadas e essas células secretam imunoglobulinas solúveis livres antígeno-específicas direcionadas aos patógenos invasores. Os linfócitos B adquirem a capacidade de produzir imunoglobulinas nos linfonodos, aonde permanecem. Um subgrupo de linfócitos B amadurece como plasmócitos e localiza-se na MO e produz uma grande quantidade de imunoglobulinas em resposta a infecções ou estímulos inflamatórios.

Linfócitos T: originam-se na MO, tornam-se maduros no timo e são encontrados no próprio timo, MO e tecidos periféricos. Durante sua maturação os linfócitos T expressam um receptor de células T  (TCR) funcional e co-receptores CD4 e/ou CD8. Constituem 80% dos linfócitos do sangue e são subclassificados em células CD4+ e CD8+, sendo que o subtipo CD4+ é mais numeroso do que o subtipo CD8+ na circulação sanguínea.

Células T CD4+ (T helper): reconhecem as moléculas MHC classe II presentes nas células apresentadoras de antígenos (APCs), auxiliam na produção de anticorpos e na geração da imunidade mediada por células. São subdivididos funcionalmente em Th1, Th2 ou Th17, com distintos padrões de citocinas secretadas e diferentes respostas efetoras (Mesquita Jr D et al, 2010).

Células T CD8+ (linfócitos T citotóxicos) estão comprometidas com a imunidade mediada por células contra organismos intracelulares, incluindo vírus e bactérias e na vigilância de tumores, eliminando células infectadas e células malignas. Outra função é a produção e liberação de grânulos citotóxicos (também encontrados nas células NK), que atuam no processo de apoptose das células alvo.

Células NK: são da mesma família dos linfócitos T e B, embora os marcadores de superfície das células T e B estejam ausentes. São células CD8+ citotóxicas que perderam o receptor de membrana da célula T (TCR) e são conhecidas por matar células infectadas por vírus e por detectar e controlar os primeiros indícios de câncer (Hoffbrand & Moss, 2011).

O linfócito no hemograma

O linfócito maduro na circulação pode apresentar diferentes morfologias, como podemos observar no quadro abaixo.

Quadro 1. Tipos de linfócitos observados no sangue. * Os grandes linfócitos granulares podem corresponder até 10% dos linfócitos periféricos em indivíduos normais. Não são contados rotineiramente como uma população separada (Palmer et al 2015)

Alterações quantitativas

Linfocitose: linfócitos > 4 x 10 9/L em indivíduos adultos.

Observar sempre a idade do paciente, já que os valores de normalidade variam de acordo com a idade, principalmente na infância (Quadro 2).

Quadro 2. Valores de referência das contagens de linfócitos (Higgins et al, 2020)

Linfocitoses primárias: defeito intrínseco na população linfoide, resultando nas doenças linfoproliferativas, como: leucemia linfoide crônica, linfoma não-Hodgkin (alguns casos), leucemia linfoide aguda.

Linfocitoses secundárias: relacionadas com uma resposta fisiológica à presença de infecções e liberação de citocinas. Em geral as linfocitoses reativas não excedem 30 x 109/L e é importante considerar os outros parâmetros do hemograma. A associação com anemia e trombocitopenia sugere um defeito na hemopoiese, como uma infiltração da medula óssea (Chabot-Richards & Foucar 2017). Já a linfocitose acompanhada de eosinofilia tem sido descrita na infecção pelo citomegalovírus (Quadro 3).

Quadro 3. As principais causas de linfocitoses secundárias

Linfopenia: Linfócitos < 1,0 x 109/L ou < 1,5 x 109/L.

Quadro 4. Principais causas de linfopenia (Kipps, 2005)

Alterações morfológicas

A maioria dos linfócitos circulantes são pequenos, com citoplasma escasso, ocasionalmente com pequenos grânulos azurófilos, núcleo uniforme e cromatina condensada. Seu tamanho se aproxima de uma hemácia normal. Cerca de 10% apresentam-se maiores, com mais citoplasma claro e com grânulos. São os grandes linfócitos granulares. Os plasmócitos raramente são observados no sangue normal.

De acordo com as recomendações da ICSH (Palmer et al. 2015), o termo “linfócito atípico”, muito usado na rotina laboratorial, deve ser substituído por linfócito reativo para descrever linfócitos de etiologia benigna e linfócito anormal quando houver suspeita de malignidade ou de etiologia clonal.

Linfócito reativo: em geral tem um volume aumentado, pode apresentar imaturidade nuclear e presença de nucléolos, basofilia citoplasmática, vacuolização e margens irregulares, com uma tendência a se “amoldar” aos contornos das hemácias. Essa morfologia pode ser observada nos casos de mononucleose infecciosa (causada pelo vírus Epstein-Barr) e aparecem durante a 2ª semana de infecção. Correspondem a linfócitos T ativados contra as células B infectadas pelos vírus. No entanto, os linfócitos reativos podem apresentar outras características morfológicas. Por exemplo, os linfócitos reativos na infecção pelo citomegalovírus, tendem a ser pequenos, com citoplasma escasso e basofílico. (Figuras 2 e 3).

Figura 2. Linfócitos reativos na mononucleose

Figura 3. Linfócitos reativos na infecção pelo citomegalovírus

Linfócito anormal: são tipos particulares de células, de origem clonal e que se caracterizam no hemograma por uma “monotomia” em sua morfologia (população monomórfica), diferentemente dos linfócitos reativos que em geral constituem uma população de linfócitos pleomórficos (heterogêneos).

Linfócitos anormais com suspeita de malignidade:

– “Hairy-cells” ou células cabeludas, presentes em um tipo de leucemia linfoide crônica de linhagem B (Figura 4).

Figura 4. “Hairy-cell”

– Células de linfoma: podem apresentar diferentes morfologias de acordo com o tipo e origem do linfoma, como linfoma folicular, de células do manto, de Burkitt, Síndrome de Sézary, linfoma/leucemia de células T do adulto (Figuras 5 e 6).

Figura 5: Célula de Sézary. (Hilton R et al, 2019)

Figura 6. Linfoma de Burkitt (LLA-B)

– Prolinfócitos: são maiores do que os linfócitos, tem o núcleo redondo, com cromatina moderadamente condensada e nucléolo central proeminente (Figura 7).

Figura 7. Leucemia prolinfocítica

– Plasmócitos: raramente encontrados no sangue periférico, podem ser observados em algumas condições infecciosas associados à presença de linfócitos reativos, como acontece na infecção pelo HIV. Na ausência de infecção a possibilidade de mieloma múltiplo deve ser considerada (Figura 8).

Figura 8. Plasmócito no Mieloma Múltiplo. Formação de Rouleaux

– Blastos linfoides: presentes nas leucemias linfoides agudas (LLA), podem ser de origem B ou T. A classificação correta dessas células não pode ser feita somente pela morfologia. Testes como imunofenotipagem são necessários para identificar a origem real das células (Figuras 9 e 10).

Figura 9. LLA

Figura 10. LLA

Como descrever os linfócitos suspeitos de reativos ou neoplásicos no hemograma?

A maioria dos analisadores hematológicos automatizados emite alarmes ou mensagens quando linfócitos “anormais” são detectados. Nos equipamentos da Beckman Coulter da série DxH 800 e 900 a análise e identificação das células é feita pela metodologia VCS 360, que analisa o volume da células através da corrente de baixa frequência, caracteriza o núcleo, os constituintes granulares e a composição química da células por condutividade e, através da dispersão de luz com citometria de fluxo e múltiplos ângulos medidos, determina com precisão diversas características das células.

Dessa forma as populações leucocitárias são separadas em subpopulações que são visualizadas em gráficos de dispersão. Cada população apresenta uma cor e uma posição predeterminadas no gráfico. Alterações na distribuição das populações geram alarmes e mensagens sinalizando as possíveis alterações detectadas que devem ser verificadas pela análise microscópica.

No caso da população linfoide são geradas as seguintes mensagens suspeitas que indicam a presença da anormalidade, que pode ou não estar relacionada com a linhagem linfoide (Figura 11).

LY Blasts: suspeita de blastos na região de linfócitos

Variant LY: suspeita de variantes de linfócitos, incluindo linfócitos maduros (infecções virais, por exemplo), linfócitos imaturos e/ou anormais

MO Blasts: suspeita de blastos na região de monócitos

Os blastos e os linfócitos reativos ou anormais não são contados separadamente dos outros leucócitos nos sistemas DxH 800 e 900. As mensagens suspeitas servem para alertar sobre a presença das anormalidades e para indicarem a necessidade da revisão da lâmina.

Figura 11. Gráfico de dispersão de leucócitos mostrando a localização das populações de células normais. Os círculos mostram onde foram gerados os alarmes e suas respectivas nomenclaturas

Na presença dessas mensagens recomenda-se que seja feita a revisão da lâmina. Sugere-se que se faça uma nova contagem microscópica, onde as anormalidades devem ser identificadas. No caso da presença de linfócitos reativos, se o número deles for pequeno (em geral ≤ 5%) não há necessidade de relatá-los ou contar separadamente, já que essa quantidade de linfócitos reativos não tem valor clínico. Contagens superiores a 5%, principalmente acompanhadas de outras alterações, como leucopenia ou leucocitose, linfopenia ou linfocitose, alterações plaquetárias ou hematimétricas, devem ser relatadas e essas células devem ser contadas separadamente.

Em crianças o aparecimento de linfocitose com linfócitos reativos é bastante frequente e um pequeno número de linfoblastos podem ser vistos em situações reacionais.

Já na investigação da presença de linfócitos anormais neoplásicos, o recomendado é que células blásticas sejam relatadas como tal, sem nenhuma nomenclatura ou identificação adicional, já que a caracterização final deve ser feita usando outros métodos mais precisos, como imunofenotipagem. Células com morfologia característica, como “hairy-cells” ou células de Sézary podem ser descritas e sugeridas como tal. Mais importante do que nomear essas células é alertar para a presença das mesmas para que o médico requisitante possa proceder na investigação diagnóstica de maneira mais objetiva.

Como proceder na rotina laboratorial?

Vamos exemplificar usando um caso clínico real de um paciente de 18 anos, que apresenta o seguinte hemograma:

De acordo com o resultado acima, podemos dizer que o paciente apresenta leucocitose às custas principalmente de linfocitose. As séries vermelha e plaquetária não apresentam anormalidades.

O analisador DxH 900 emitiu mensagens suspeitas (MO Blast e Variant LY). As mensagens suspeitas são geradas por algoritmos internos, sugerindo que uma condição clínica pode existir na amostra, baseada na distribuição anormal das populações celulares. A recomendação é que seja feita revisão do esfregaço sanguíneo à microscopia.

No caso, as mensagens sugerem as seguintes possibilidades:

MO Blast: suspeita de blastos na região de monócitos

Variant LY: variante de linfócitos, incluindo linfócitos maduros reativos, linfócitos imaturos e/ou anormais

A contagem manual é mandatória e foram obtidos os seguintes resultados:

A análise morfológica das células mostrou um número significativo de linfócitos reativos, com morfologia sugestiva de infecção pelo vírus Epstein-Barr (mononucleose infecciosa). O microscopista deve contar esses linfócitos reativos separadamente dos demais linfócitos e pode descrever essas células. Por exemplo: “foram observadas células mononucleares volumosas, com citoplasma abundante e claro, núcleo irregular com cromatina condensada e com a membrana citoplasmática se amoldando às hemácias circunvizinhas”. Essa descrição pode auxiliar o clínico na investigação diagnóstica.

O diagnóstico definitivo será feito através de sorologia específica e demais exames pertinentes ao caso.

Conclusões

Os linfócitos são importantes células de defesa, que têm características morfológicas e funcionais distintas. No hemograma a quantificação e a avaliação de alterações morfológicas dos linfócitos fornecem informações relevantes quanto à possível etiologia de diversas patologias infeciosas ou não. A contagem automatizada de células, a contagem diferencial de leucócitos e a emissão de mensagens sugestivas da presença de alterações otimizam a rotina laboratorial e conferem maior qualidade e precisão aos resultados laboratoriais.

Referências bibliográficas

Chabot-Richards DS & Foucar K. Does morphology matter in 2017? An approach to morphologic clues in non-neoplastic blood and bone marrow disorders. Int J Hematol 2017;39(Suppl.1):23-30.

Higgins V, Tahmasebi H, Tahmasebi H, Bohn MK, Hall A, Adeli K.  CALIPER Hematology Reference Standars (II). Improving laboratory test interpretation in children (Beckman Coulter DxH 520-Physician Office Hematology System) with analytical comparison to the Beckman Coulter DxH 900. Am J Clin Pathol 2020;154:342-352.

Hinton R, Yebra-Fernandez E, Bain BJ. Sézary syndrome: The cause of erythema revealed by the blood film. Am J Hematol. 2019;94:1042–1043.

Hoffbrand AV & Moss PAH. Essencial Haematology, 6th edition, 2011, chapter 9: The White cells 2: lymphocytes and their benign disorders. Blackwell Publishing Ltd.

Kipps TJ Lymphocitosis and lymphocytopenia. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps T & Seligsohn U (eds) (2005) William’s Hematology, 6th ed. McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York, cap 87.

Mesquita Jr D, Araújo JAP, Catelan TTT et al. Sistema imunitário- parte II: fundamnetos da resposta imunológica mediada por linfócitos T e B. Rev Bras Reumatol 2010;50(5):552-580.

Palmer, C. Briggs, S. McFadden et al. ICSH recommendations for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features. Int J  Lab Hematol. 2015, 37(3): 287-303.

 

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Beckman Coulter, linfócitos

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